میزان رعایت استانداردهای تشخیص نویسی در پرونده های پزشکی بیماران بستری در بیمارستان های تابعه دانشگاه علوم پزشکی قم

زمینه و هدف: مراقبت بهداشتی با کیفیت، بستگی به اطلاعات کامل و جامع پرونده پزشکی دارد. اما مراقبت با کیفیت بدون وجود اطلاعات صحیح، بسیار دشوار است. با توجه به اهمیت رعایت اصول تشخیص نویسی در پرونده های بالینی و استفاده های آموزشی، درمانی، تحقیقاتی، قانونی و آماری از آنها و عدم اطلاع از وضعیت موجود، این پژوهش به منظور تعیین میزان رعایت اصول تشخیص نویسی در پرونده های بالینی بیمارستان های تابعه دانشگاه علوم پزشکی قم انجام گرفت. روش بررسی: این پژوهش به روش توصیفی - تحلیلی در سال 1393 بر روی پرونده های پزشکی بیماران بیمارستان های تابعه دانشگاه علوم پزشکی قم (مشتمل بر 6 مرکز) انجام شد. نمونه آماری، 398 عدد برآورد گردید. جهت گردآوری داده ها از چک لیست استفاده شد. داده ها به کمک آزمون دقیق فیشر و تی مستقل تجزیه و تحلیل شدند. یافته ها: در این مطالعه با بررسی میزان رعایت اصول تشخیص نویسی در پرونده های پزشکی، بیشترین موردی که رعایت شده بود میزان رعایت اصول تشخیص نویسی با 58% بود. پس از آن، اصول ثبت اقدامات پزشکی با 50% و علل خارجی حوادث با 5/5% به ترتیب در مکان های دوم و سوم قرار داشتند. نتیجه گیری: با توجه به نتایج این مطالعه، توجه و اهتمام بیشتر مسئولین، پزشکان و کارشناسان مدارک پزشکی به این امر در بیمارستان های تابعه دانشگاه علوم پزشکی قم و برگزاری کلاس های آموزشی برای پزشکان، کادر پذیرش و پرستاری ضروری به نظر می رسد